大病保险如何破解覆盖率和公平难题(3)

　　尽管过去3年大病医保试点成效显著，新的实施意见也在制度层面创设了全面推行大病医保的新环境，但试点情况也暴露出大病医保存在一些难点问题，这些问题因为受不同地区经济和社会发展不均的现实制约，还有所放大。

　　一方面，推行大病医保要求基本医疗保险基金必须得到更有效的使用，必须提高统筹度。但现在职工、城镇居民医保基金和新农合是分散管理，统筹度极低。根据人社部公布的数据，2014年职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，城镇(城乡)居民基本医疗保险当期结存212亿元，而且支出增幅大于收入增幅。这一资金分布状态显示，职工能够通过结余较多的职工医疗保险基金获得较可靠的大病医疗保障，城乡居民医保基金参保者则有提高资金结余水平的巨大压力。

　　资金问题之外还有参保率问题。特别是新农合，需要尽快提高参保率，让更多的人获得大病医保资格。如何调整不同的医疗保险基金多寡不均、参保率不均的情况，决定着大病医保的最终覆盖面。将分散管理改为较统一管理，避免已经存在的不公平医保待遇扩大化，必须以加快改革户籍制度为前提。户籍制度改革能够推进到什么程度，因为户籍变化进城的新人口能否即时变更医保类别，与过去的参保基金如何衔接和结算等，需要在政策上进一步廓清。

　　另一方面，按区域划分，基本医疗保险基金在横向和纵向两个方面也存在如何管理的问题。横向比较，发达地区医保能力较强，不发达地区能力较弱。同时，由于发达地区务农人员较少，新农合参保率反而较低，不发达地区较高。由此产生的问题是，对于最需要大病医保关注的弱势群体，得到救助的渠道不畅通。纵向比较也是如此，越是行政级别下沉，支付大病医保的需求越大，支付能力却越弱。如何统筹管理医保基金，打开不同地区、不同类别的基金互保互动的渠道，涉及对条块纵横的行政管理模式的改进。